Кога грижата вреди на детското развитие?

Д-р Радостина Антонова

Увод 

Отделянето на детето от биологичното му семейство и настаняването му в алтернативна грижа е крайна мярка на закрила, прилагана с цел защита на детето от насилие, тежко неглижиране или невъзможност за полагане на адекватна родителска грижа. Това е една от най-силно въздействащите форми на раздяла и може да има сериозни последици за развитието на детето, особено ако не е добре планирана и подкрепена. Специалистите по закрила са изправени пред сериозния въпрос, как да запазят крехкия баланс между необходимата интервенция по отделяне на детето от навреждащата му семейна среда и съхраняването на психичното му здраве по време и след тази интервенция. Изследвания на Ноу-хау център за алтернативни грижи за деца към Нов български университет показват, че особено често срещана практика е истинската причина за раздялата и стъпките след нея да бъдат скривани, недискутирани с децата (НХЦ, 2018, 2024). Причините за това са както най-изтъкваната загриженост за психичното състояние на детето, така и неумение за водене на подобен разговор с деца на различна възраст, преживявания на вина, но и на незаинтересованост от страна на някои представители на отговорните институции и услуги. 

Алтернативните на семейната грижа форми сами по себе си носят рискове, не защото всички те са еднакво лоши, а защото системата често не осигурява достатъчно стабилни, индивидуализирани и емпатични грижи. Натрупаните емпирични данни показват, че типът и качеството на заместващата грижа са критични за емоционалното, когнитивното и социалното развитие на детето, особено в ранна възраст (Nelson et al., 2007, pp. 1937–1940; van IJzendoorn et al., 2011). Тази проблематика е значимо релевантна за България предвид исторически високите нива на институционализация и последвалите процеси на деинституционализация, чийто резултати по отношение на индивидуализиране на грижата са поставени под сериозно съмнение (НХЦ, 2018).

Фактори, които оказват влияние върху последиците от раздялата

Проучванията върху преживяванията, свързани с раздяла между дете и родител, показват различни резултати, дължащи се на няколко фактора, които играят роля при изучаването им. Един от тях е самото определение за „преживяване на раздяла“, като се прави разлика между термините „раздяла“ (separation) и „лишаване“ (deprivation) (Howells, 1969), като първият означава физическа раздяла (загуба на физическото присъствие), докато вторият означава загуба на „родителство“ (Srinivasan & Raman, 1988, p. 287). Преживяването на раздяла е дефинирано като епизод, при който единият или двамата родители и детето са били физически разделени и са живели разделени за непрекъснат период от 1 месец или повече поради каквато и да е причина. А продължителната раздяла, която се счита за най-травматична, е определена като раздяла, продължаваща повече от 3 месеца (Spitz and Wolff, 1966, цитирана от Howells, 1969). Няколко проучвания върху възрастна психиатрична популация (Brown, 1961; Hilgard et al., 1963; Bagadia et al., 1976; Adams et al., 1982) и върху деца с невротично поведение и емоционални разстройства (Wray & Mclaren, 1967; Howells, 1969; Rutter, 1977; Haslam, 1978; Black, 1979; Bowlby, 1977) показват значително висок процент на преживяване на продължителна раздяла, с когото и да е от родителите по време на детството. Оценката на риска от развитие на психопатология показва, че продължителните раздели увеличават риска от по-късно заболяване с 9,32 пъти в сравнение с 1,89 пъти сред случаите, когато раздялата е била с по-кратка продължителност (Srinivasan & Raman, 1988, p. 285). Същото изследване регистрира, че рискът за момче, което има продължително преживяване на раздяла, се счита за 9,1 пъти по-висок от този за момиче.

Кърмачетата формират привързаност и към двамата си родители до средата на първата година от живота си (Lamb, 1982). Следователно прекъсването на връзката с родителите в периода 6 месеца – 5 годишна възраст ще остави най-трайни последици върху развитието на детето (Howells, 1969) и ще е предпоставка за повишена вероятност от развитие на психично страдание, изразяващо се чрез преживяване за нещастие, невротични симптоми и поведенчески разстройства (Chacko, 1964). 

Теорията за привързаността на Боулби показва силна връзка между разрушаването на връзките на привързаност между детето и родителя, особено майчината депривация, и способността на детето да създава емоционални връзки по-късно, както и невротични и поведенчески проблеми. От по-ранния фокус върху влиянието на майчината депривация, настъпва промяна в разбирането на привързаността между детето и родителя към бащината депривация. Твърди се, че отсъствието на бащата също има дълбоко влияние върху социално-емоционалното развитие на детето (Lamb, 1982). Пети фактор, който оказва въздействие върху оценката на риска от развитие на психопатология в по-късна възраст, е културният контекст. Така например изследване, проведено в контекста на патриархално общество като Индия, показва, че продължителната раздяла с майката не увеличава този риск, докато раздялата с бащата го увеличава 4,93 пъти, а този риск се повишава до 5,44 пъти за детето, което е имало продължителна раздяла и с двамата родители (Srinivasan & Raman, 1988, p. 286). 

За да може да се минимализират отрицателните за развитието на детето последици, се правят множество изследвания на различните форми на алтернативна грижа по отношение на различните аспекти на менталното здраве. 

Невробиологични и когнитивни ефекти

Експерименталното изследване Bucharest Early Intervention Project демонстрира, че децата, отглеждани в институции, показват значително по-ниски когнитивни показатели и забавено развитие на изпълнителните функции, в сравнение с деца, отглеждани в семейна среда. В това изследване на Nelson et al. (2007) се наблюдават по-ниски средни резултати по когнитивни тестове при децата, които остават в институции, в сравнение с тези, настанени в приемни семейства (Nelson et al., 2007, pp. 1937–1940). Резултатите показват, че по-ранното настаняване в семейна среда е свързано с по-добри резултати по тези показатели.

McLaughlin, Sheridan и Nelson (2017) концептуализират институционалната грижа като форма на тежка социална депривация, при която детето е лишено от стимули, очаквани за нормалното човешко развитие (McLaughlin et al., 2017, pp. 462–471).

Привързаност и емоционално развитие

Изследванията върху привързаността показват, че институционалната среда не предоставя условия за изграждане на сигурна емоционална връзка с постоянен грижещ се възрастен. Smyke, Zeanah и колеги (2010) установяват, че децата, които са настанени в приемна грижа преди 24-месечна възраст, имат значително по-често сигурна привързаност към приемния родител в сравнение с тези останали в институции (Smyke et al., 2010, pp. 212–223). Изследването показва, че децата в групата „грижа като обичайно“ имат по-висока честота на атипични или нездравословни стилове на привързаност (например несигурна, дезорганизирана привързаност), докато при тези, преместени в семейна среда, процентът на сигурна привързаност е значително по-висок (pp. 212–223). 

Дългосрочни психични и поведенчески последици

Дългосрочните ефекти от институционалната грижа включват повишен риск от психични разстройства, поведенчески проблеми и социални затруднения. Humphreys et al. (2015) установяват, че деца с продължителен престой в институции имат по-високи нива на тревожност и депресивни симптоми в юношеството, в сравнение с деца, настанени в приемна грижа (Humphreys et al., 2015, pp. 1086–1094).

Заключение

В систематичен преглед на редица изследвания van IJzendoorn et al. (2011) подчертават, че институционалната грижа е свързана със забавяне в когнитивното, емоционалното и социалното развитие, но че някои деца демонстрират резилиентност при навременно преместване в семейна среда (van IJzendoorn et al., 2011, pp. 8–30). Базираните на данни препоръки на множество международни организации като UNICEF (2011) насочват развитието на грижата към семейно-базирани услуги като стандарт, а институционалната грижа да бъде използвана само в краткосрочни, необходими случаи.

В българската практика често се наблюдават чести промени в грижата и многократни премествания, което противоречи на доказателствата за важността на стабилността при изграждане на привързаност (Smyke et al., 2010). Това подчертава необходимостта от политики, които гарантират стабилност и продължителност на грижата в приемните семейства, както и от устойчиво финансиране на услуги, които осигуряват качествена семейна среда, стабилност и подкрепа на децата и техните семейства.

Цитирана литература

Ноу-хау център за алтернативна грижа за деца, Нов български университет (НХЦ). (2018). Деинституционализация: Случаят на България – 2017. https://knowhowcentre.nbu.bg/wp-content/uploads/2018/12/%D0%9Anow-how-centre-DI-study-2017-final-report.pdf 

Нуу-хау център за алтернативна грижа за деца, Нов български университет (НХЦ). (2024). Причините за разделянето на децата и семействата в България са анализирани в ново проучване на Ноу-хау център и коалиция „Детство 2025“. https://knowhowcentre.nbu.bg/prichinite-za-razdiala-na-decata-i-semeystvata-v-balgaria/ 

Adam, K. S., Lohrenz, J. G., & Harper, D. (1982). Parental loss and family stability in attempted suicide. Archives of General Psychiatry, 39, 1081–1085.

Bagadia, V. N., Pradhan, P. V., & Shah, L. P. (1976). Parental loss and mental illness. Indian Journal of Psychiatry, 18, 59–66.

Black, D. (1979). The bereaved child. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 19, 287–292.

Bowlby, J. (1977). The making and breaking of affectional bonds I: Aetiology and psychopathology in the light of attachment theory. British Journal of Psychiatry, 130, 201–210. https://doi.org/10.1192/bjp.130.3.201

Brown, F. (1961). Depression and childhood bereavement. Journal of Mental Science, 107, 754–777.

Chacko, R. (1964). Psychiatric problems in children. Indian Journal of Psychiatry, 6, 147–152.

Haslam, M. T. (1978). Separation experiences and other emotional trauma in childhood and their relationship to subsequent adolescent breakdown. International Journal of Social Psychiatry, 24, 295–303.

Hilgard, J. R., & Newman, M. F. (1963). Early parental deprivation as a factor in the etiology of schizophrenia and alcoholism. American Journal of Orthopsychiatry, 33, 409–420.

Howells, J. G. (1969). Separation and deprivation. In J. G. Howells (Ed.), Modern perspectives in international child psychiatry (pp. 250–291). Oliver & Boyd.

Humphreys, K. L., Gleason, M. M., Drury, S. S., Miron, D., Nelson, C. A., Fox, N. A., & Zeanah, C. H. (2015). Effects of institutional rearing and foster care on psychopathology at age 12 years. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(12), 1086–1094.

Lamb, M. E. (1982). Paternal influences on early socio-emotional development. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 23, 185–190. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.1982.tb00063.x

McLaughlin, K. A., Sheridan, M. A., & Nelson, C. A. (2017). Neglect as a violation of species-expectant experience: Neurodevelopmental consequences. Biological Psychiatry, 82(7), 462–471.

Nelson, C. A., Zeanah, C. H., Fox, N. A., Marshall, P. J., Smyke, A. T., & Guthrie, D. (2007). Cognitive recovery in socially deprived young children: The Bucharest Early Intervention Project. Science, 318(5858), 1937–1940. https://doi.org/10.1126/science.1143921

Smyke, A. T., Zeanah, C. H., Fox, N. A., Nelson, C. A., & Guthrie, D. (2010). Placement in foster care enhances quality of attachment among young institutionalized children. Child Development, 81(1), 212–223. https://doi.org/10.1111/j.1467-8624.2009.01390.x

Srinivasan, T. N., & Raman, K. J. (1988). Early child–parent separation and risk for childhood psychopathology. Indian Journal of Psychiatry, 30(3), 283–289.

UNICEF. (2011). At home or in a home? Formal care and adoption of children in Eastern Europe and Central Asia.

van IJzendoorn, M. H., Palacios, J., Sonuga-Barke, E. J. S., Gunnar, M. R., Vorria, P., McCall, R. B., … Juffer, F. (2011). Children in institutional care: Delayed development and resilience. Monographs of the Society for Research in Child Development, 76(4), 8–30.

Wray, S. R., & McLaren, E. (1977). Parent–child separation as a determinant of psychopathology in children: A Jamaican study. Psychological Abstracts, 58, Abstract No. 11860.